咸政办发〔2007〕71号

县人民政府办公室转发

县劳动和社会保障局、县财政局、县民政局

关于咸丰县城市最低生活保障对象医疗保险

实施方案的通知

各乡镇人民政府，大路坝区工委，县政府各部门：

现将县劳动和社会保障局、县财政局、县民政局制订的《咸丰县城市最低生活保障对象医疗保险实施方案》转发给你们，请认真贯彻落实。

二OO七年九月十二日

咸丰县城市居民最低生活保障对象医疗保险实施方案

县劳动和社会保障局  县财政局  县民政局

第一章  总则

第一条  为了全面贯彻落实《湖北省城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》（鄂政办发[2007]68号）精神，切实解决城市居民最低生活保障对象（以下简称低保对象）的基本医疗保障问题，根据《恩施州城市居民最低生活保障对象参加医疗保险实施方案》（恩施州政办发[2007]34号）的要求，结合本县实际，制定本实施方案。

第二条  本方案适用于咸丰县境内由民政部门认定的享受城市最低生活保障的城镇居民。

第三条  低保对象参加惠民医疗保险，要坚持保障水平与经济发展水平相适应，并与城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、社会医疗救助制度相衔接，以保障其基本医疗需求。

第四条  低保对象主要在县惠民医院或惠民医疗窗口就诊，建立以医院为主，“医、保、患”三方相互制约的机制，切实将惠民医疗减免优惠政策和医疗保险政策落实到低保对象。

第五条  基本医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡”的原则统一筹集、支付和管理，筹资标准随着经济及社会事业发展和医疗费用水平的变化适时调整。

第六条  低保对象参加基本医疗保险，以县为统筹单位，按年参保，实行属地管理，分级负责，单独建档建卡，专项管理，主要由县惠民医院或惠民医疗窗口定点提供优质、廉价、便捷的医疗服务。若低保对象按本方案参保后取消低保待遇的，当年仍按本方案享受医疗保险待遇，次年按规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险。新增低保对象从次年开始按本方案规定纳入医疗保障范围。

第二章    管理机构及职能

第七条  县劳动保障行政部门负责本行政区域内城市低保对象医疗保险的组织实施工作，其职责是：

（一）负责对城市低保对象基本医疗保险实施行政管理，贯彻落实城市低保对象医疗保险的有关政策和法规，会同有关部门制定和完善城市低保对象医疗保险的有关规定和制度；

（二）对城市低保对象医疗保险进行监督管理，检查医疗保险政策、制度的执行情况；

（三）调解城市低保对象医疗保险中的有关纠纷等。

第八条  县医疗保险经办机构负责城市低保对象医疗保险的经办工作。其职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）负责编制城市低保对象医疗保险基金预决算，按时上报各类财务、统计报表；

（三）负责与惠民定点医疗机构签订医疗保险服务协议，对其有关业务工作给予指导；

（四）负责审核低保对象的参保登记，对参保人员实行就医管理；

（五）负责医疗保险业务宣传，受理参保人员有关医疗保险业务的查询；

（六）做好有关的配套服务工作。

第九条  县财政部门负责医疗保险基金和惠民医院的财务收支运行情况的监督管理，确保政府补助资金及时到位和医疗保险基金的安全运行。

第十条  县民政部门负责对低保对象资格确认，负责落实低保参保人员的民政补助资金。

第三章    医疗保险登记

第十一条  凡参加低保对象医疗保险的家庭或人员均应填写《咸丰县城市低保对象参加医疗保险登记表》，并携带以下证件和资料到县医疗保险经办机构办理登记手续。登记应带如下材料：

（一）民政部门认定核发的《恩施州社会救助证》原件和复印件；

（二）户口本原件和复印件；

（三）身份证原件和复印件；

（四）一寸彩色登记照片一张。

第四章    基本医疗保险基金的筹集

第十二条  低保对象基本医疗保险统筹基金组成：

（一）各级政府财政补助资金；

（二）民政医疗救助资金；

（三）社会捐助基金；

（四）医疗保险统筹基金利息等。

第十三条  低保对象基本医疗保险费筹集标准为每人每年140元，其中：省财政每人每年补助100元，县财政每人每年补助30元，县民政部门从医疗救助资金中每人每年补助10元。实施城镇居民医疗保险后，除按上述标准对低保对象予以补助外，凡是中央给特困城镇居民基本医疗保险的补助部分一并纳入低保对象筹资标准之列，不得扣除、挪用。

第十四条  县政府将城市低保对象医疗保险费列入县财政预算，并根据省州财政调整的补助标准，合理调整县财政补助标准。

第十五条  医疗保险基金纳入县财政社保专户统一管理，实行收支两条线，单独核算，专款专用，任何单位及个人不得挤占挪用。

第五章    基本医疗保险待遇

第十六条  低保对象医疗保险主要保障住院和特殊慢性疾病门诊医疗。医疗保险基金的10%用于低保对象的健康检查。

第十七条  低保对象住院医疗保险待遇，按住院费用总额减去自费药品、自费诊疗项目和减免的费用后，达到了起付标准的，按分档差别比例由统筹基金支付。起付标准二级以下医院（含二级）为100元，转诊到二级以上医院起付标准为300元，对无生活来源，无劳动能力，无法定赡养、扶养、抚养的“三无人员”不设起付标准。一个年度内由统筹基金支付的最高支付限额为15000元，低于起付标准的由本人自付，超过年度最高支付限额的住院费用(含特殊慢性疾病门诊费)，医疗保险统筹基金不予支付，超支付限额以上部分，按《咸丰县城乡贫困群众医疗救助实施方案》（咸政办发[2007]45号）及有关规定给予医疗救助。

第十八条  低保对象住院时，除严格按政策享受惠民医院减免优惠外，所发生的医疗费用由医疗保险统筹基金按下列分段比例予以报销：

起付标准——1000元        报销45%

1001元 ——5000元         报销50%

5001元 ——10000元        报销55%

10001元——15000元        报销60%

第十九条  低保对象所患特殊慢性疾病的病种为:恶性肿瘤、肾移植、肾功能衰竭（尿毒症期）、肝硬化腹水四种。病种的认定由“咸丰县职工基本医疗保险专家委员会”负责鉴定。特殊慢性疾病门诊医疗费，减去起付标准后按60%的比例报销，门诊医疗费用每年报销限额为：恶性肿瘤3000元，肾移植3500元,肾功能衰竭(尿毒症期)2500元，肝硬化腹水2500元。

第二十条  低保对象原则上在县惠民医院或惠民窗口就医，对分散居住在乡镇的低保对象，本着就近、方便的原则，在乡镇卫生院就医。乡镇卫生院要严格执行《咸丰县惠民定点医院实施暂行办法》（咸政办发[2007]56号）的规定，对低保对象就医实行减免优惠，减免的补助资金由财政、民政、卫生部门制定办法，补助到乡镇卫生院，未在定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。低保对象因病情需转诊的，实行逐转诊，确需转往本县上一级医院治疗的，由定点惠民医院提出转诊意见，报县医疗保险经办机构审批，否则发生的医疗费用不予报销。转诊医疗费用报销比例在第十九条规定的比例基础上下降10％。

第二十一条  县惠民医院或惠民医疗窗口应按照《省人民政府办公厅关于建立城市惠民医院的指导意见》(鄂政办发[2007]56号)和《咸丰县惠民定点医院实施暂行办法》（咸政办发[2007]56号）的规定,减免低保对象住院检查、护理、手术、床位、治疗、诊查等费用和药品加成费。

第二十二条  低保对象医疗保险原则上应执行城镇职工基本医疗保险甲类药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。特殊疾病、紧急抢救用药可放宽至乙类药品。惠民医院使用乙类药品实行平进平出，零利润销售。小儿用药目录按省、州规定范围执行。

第二十三条  因违法、犯罪、酗酒、自残、自杀、斗殴、交通肇事、医疗事故、医疗美容等发生的医疗费和因上述原因导致的残疾、疾病所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予报销。

第六章  监督管理

第二十四条  医疗保险经办机构要在劳动保障、卫生部门的指导下与惠民医院签订定点医疗机构服务协议，围绕“服务优质、降低成本、收支平衡”这一目的，明确双方权利与义务，对服务内容、服务质量、结算方式、考核标准及奖惩办法参照职工医疗保险的相关政策执行，确保低保对象医疗保险待遇的落实。

第二十五条  医疗保险经办机构负责对定点惠民医疗机构医疗保险业务的监督、检查，定点惠民医疗机构应积极配合，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。

第二十六条  县卫生部门要加强惠民医院的管理，指导惠民医院建立健全为低保对象服务的医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗收费、药品购销，财务管理制度，明确各岗位职责，严格执行医疗服务政策，诊疗规范和操作规范；建立健全低保对象医疗记录、档案，服务信息网络体系，加强对低保对象就诊就医全程监督，实行单独统计核算；严格按规定为低保对象提供减免优惠服务；配合医保经办机构加强对低保对象医疗费用成本控制与管理工作，完成信息联网，按时为医疗保险经办机构提供低保对象医疗费用清单，相关票据、资料，及时进行结算。

第二十七条  由劳动保障、财政、民政部门牵头组织卫生、物价、药监、审计和监察等部门加强对惠民医院及医保经办机构的监管，严格会计核算和财务管理，建立日常检查和年终考核制度，严格奖惩兑现，确保政策落实，优质服务。

第二十八条  对低保参保人员、惠民定点医疗机构和医疗保险经办机构的违纪违规情况，严格按照《咸丰县职工基本医疗保险实施办法》（咸政发[2005]35号）第四十七、四十八、四十九条的规定予以处理。

第七章    医疗费用结算

第二十九条  低保对象患病，凭《咸丰县城市低保对象医疗保险证》和《咸丰县城市低保对象医疗保险卡》到惠民定点医院门诊就医。特殊慢性疾病门诊费，低保对象凭发票、处方和相关资料直接到医疗保险经办机构办理报销手续。

第三十条  低保对象患病需住院治疗时，凭《咸丰县城市低保对象医疗保险证》、《咸丰县城市低保对象医疗保险卡》和入院证办理入院手续，出院时只结算个人自付部分费用，其余费用（不含减免优惠费用）凭患者或其家属签字认可的费用清单、票据等资料由惠民定点医疗机构与医疗保险经办机构，按协议约定结算。

第八章  附则

第三十一条  对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府协调解决。

第三十二条  低保对象中已参加职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的，不再参加城市低保对象医疗保险。

第三十三条  本方案由县劳动和社会保障局负责解释。

第三十四条  本方案自2007年10月1日起施行。